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Redactado por: Redacción Espacio Asesoría
10 de diciembre de 2018

Ocultación de enfermedades preexistentes: exención de compañía aseguradora

El TS exime a una compañía aseguradora del pago de prestación derivada de contrato de seguro de vida e invalidez en los casos de que el asegurado haya infringido su deber de declaración del riesgo mediante cuestionario de salud. Un paciente o usuario está obligado a facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud mental de manera leal y verdadera. Incurre en dolo cuando, dada la gravedad objetiva de las dolencias que padecía, necesariamente tenía que ser consciente del tratamiento seguido desde tiempo atrás, pese a lo cual afirmó encontrarse en buen estado de salud.

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El presente litigio versa
sobre la reclamación del asegurado contra su compañía de seguros tras habérsele
reconocido una invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el
seguro de vida e invalidez celebrado. La reclamación fue desestima en ambas
instancias con base en el art. 10 LCS, por considerarse que el asegurado
ocultó dolosamente enfermedades preexistentes -y sus correspondientes
tratamientos- causalmente vinculadas con la invalidez luego reconocida.

El art. 2.5 de la Ley 41/2002, de
14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica, "los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los
datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así
como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por
razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria". Por
tanto, aunque el cuestionario no contuviera ninguna pregunta sobre enfermedades
concretas o específicas, en particular de tipo mental o afectantes al aparato
respiratorio, y aunque la pregunta sobre enfermedades anteriores "de
interés", tal y como fue formulada, no pueda considerarse por sí misma
conducente a que el asegurado pudiera identificar como tales las que padecía,
respectivamente diagnosticadas en 1994 (la esquizofrenia paranoide) y en 2006
(el EPOC), no obstante, como en el caso de la sentencia 72/2016, sí
es determinante que se le preguntara expresamente si estaba siguiendo
tratamiento médico y que también lo negara, pues consta probado que lo
seguía en los dos casos, según la sentencia recurrida, o, como indicó la de
primera instancia, al menos por la psicosis.

El recurrente, en consecuencia,
necesariamente tenía que ser consciente del tratamiento que seguía desde tanto
tiempo atrás, pese a lo cual lo negó y afirmó encontrarse en buen estado de
salud ("situación actual: normal"), incurriendo así en el dolo previsto
en el art. 10 LCS porque la gravedad objetiva de la enfermedad mental
que padecía, muy difícilmente detectable mediante las pruebas del reconocimiento
médico, era incompatible con las respuestas que dio a las preguntas de si
seguía tratamientos médicos, enfermedades anteriores o situación actual.

STS Sala 1ª de 8 noviembre de 2018. EDJ 2018/628965

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Ocultación de enfermedades preexistentes: exención de compañía aseguradora

El TS exime a una compañía aseguradora del pago de prestación derivada de contrato de seguro de vida e invalidez en los casos de que el asegurado haya infringido su deber de declaración del riesgo mediante cuestionario de salud. Un paciente o usuario está obligado a facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud mental de manera leal y verdadera. Incurre en dolo cuando, dada la gravedad objetiva de las dolencias que padecía, necesariamente tenía que ser consciente del tratamiento seguido desde tiempo atrás, pese a lo cual afirmó encontrarse en buen estado de salud.

10/12/2018
Redactado por: Redacción Espacio Asesoría
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