I.- Vía de reembolso fundada en la libre prestación de servicios (jurisprudencia del Tribunal de Justicia, Dir 2011/24/CE y RD 81/2014)

El 9-2-2014 entró en vigor el RD 81/2014 sobre asistencia sanitaria transfronteriza que incorporó algo tardíamente la Directiva 2011/24/CE (la fecha tope era el 25-10-2013). Directiva que, a su vez, asumía toda una línea jurisprudencial del Tribunal de Justicia de la Unión Europea sobre libre prestación de servicios sanitarios iniciada con las sentencias de 28-4-1998 sobre los famosos asuntos Kohll (C-158/96) y Decker (C-120/95) y que afecta a todo tipo de sistemas sanitarios incluidos los sistemas nacionales de salud como el español (TJCE 16-5-06  sobre el asunto Watts C-372/04).

Esta vía jurisprudencial, ahora articulada normativamente, permite al asegurado a un sistema de Seguridad Social y su familia acudir, en muchas ocasiones sin autorización previa, a la sanidad pública o privada de otro Estado miembro de la UE, adelantar el pago del tratamiento y conseguir un reembolso total o parcial de los gastos sanitarios soportados que hubo de adelantar como pago del tratamiento. Así, por ejemplo, un asegurado español puede dirigirse sin autorización a una clínica pública/o privada portuguesa a una consulta ginecológica o someterse a la extirpación ambulatoria de un mioma, correspondiéndole en ambos casos el reembolso de los gastos sanitarios soportados según las tarifas aprobadas en el marco del  servicio de salud  competente y que deben ser públicas (RD 81/2014 art.11 y 13). Respecto de esta posibilidad de reembolso por asistencia privada en otro Estado miembro, hay que señalar que esta resulta –al igual que en los restantes sistemas nacionales de salud en la UE- muy llamativa e incluso algo distorsionante. Piensen en el caso de un médico privado nacional ubicado en un pueblo catalán fronterizo con Francia cuyos pacientes sólo pueden optar al reembolso en el caso de acreditada urgencia vital al amparo de la norma nacional, mientras que la asistencia sanitaria que presta un médico privado francés, según se cruza la frontera, sí que es reembolsable por nuestra administración al amparo de la libre prestación de servicios. En este contexto no es descartable que el médico español acuciado por tal competencia, se vea tentado en tales supuestos fronterizos de trasladarse al país vecino. No es más que una consecuencia de implantar la libre prestación de servicios sanitarios cuando internamente tal  libertad no existe.

En todo caso hay que tener en cuenta dos elementos básicos:

a)     La asistencia sanitaria reembolsable es sólo la incluida en la cartera de servicios del servicio autonómico en el que esté asegurado y que, como es sabido, sólo puede mejorar la establecida en el ámbito nacional (RD 1030/2006). De manera que, por ejemplo, no cabrá pedir reembolso por implantes dentales, pues estos no están cubiertos por nuestro sistema de salud, pero sí será posible solicitar el reembolso por la realización de una resonancia con contraste, recibir una cirugía para liberar el túnel carpiano o implantar una prótesis de cadera. Respecto del nivel de reembolso esperable hay que señalar que por esta vía el asegurado ha de abonar primero los costes sanitarios y sólo después solicitar el reembolso. De manera que, como se ha criticado, se trata de una vía disponible para personas con ciertos recursos económicos que les permiten afrontar estos pagos iniciales.

b)    El monto del reembolso está en función de los precios públicos fijados por el sistema sanitario al que el paciente está asegurado. Así, por ejemplo, si dispone de una tarjeta sanitaria de la Comunidad de Madrid esta le abonará como máximo el precio los precios establecidos en la Orden 731/2013 de 6 de septiembre (BOCAM 10-9-13), siempre que no supere el precio abonado al hospital público o privado del otro Estado miembro. En este sentido esta vía de reembolso se podría entender que es  económicamente neutra para los sistemas de Seguridad Social que reflejan su coste en los precios que reembolsan. Sin embargo, esta vía sólo es neutra para los pacientes de estados miembros con tarifas de reembolso elevadas que garanticen el reintegro completo del gasto soportado. En cualquier caso ha de tenerse presente que es un reintegro y que no cabe lucrarse con el tratamiento.  Si usted va a un ginecólogo privado portugués que le cobra 80 euros por consulta y el precio establecido en la referida orden por primera consulta es de 130, conseguirá un reintegro completo de la cantidad abonada, esto es, los 80 euros.  Si el ginecólogo fuera francés y costara 120 euros más 20 euros de copago, el reembolso no sería completo y el paciente soportaría un coste de 10 euros.

Pero ¿cuáles son los requisitos para acceder al reembolso? El legislador nacional siguiendo el imperativo de la Directiva ha establecido en el Ministerio de Sanidad un punto de contacto nacional que habrá de informar sobre el derecho al reembolso (http://www.msssi.gob.es/pnc/home.htm). Desde él se establecen enlaces a los puntos de información de los servicios sanitarios de las 17 Comunidades autónomas, las mutualidades de funcionarios y el INGESA competente en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

El reembolso se supedita a los dos siguientes requisitos fundamentales, en algunos supuestos, la autorización previa y la denominada evaluación previa. Veámoslos más detenidamente.

A) Supuestos en los que se exige autorización previa y requisitos de concesión

En algunos casos se exige autorización previa por el servicio sanitario de salud competente. Como es evidente se trata de una restricción a la libre prestación de servicios que, no obstante, puede considerarse necesaria, razonable y proporcionada, cuando concurran razones imperiosas de interés general; siempre valorando el riesgo de perjuicio grave que puede entrañar la falta de autorización al equilibrio financiero del sistema de Seguridad Social nacional responsable del reembolso y el necesario mantenimiento de una capacidad de asistencia racionalizada, estable, equilibrada y accesible (Dir 2011/24/UE art.8.2; TJCE 16-5-06, asunto Watts C-372/04EDJ 2006/48678). Cada Estado debía valorar su establecimiento en la transposición. Algunos Estados, como Suecia, no la impusieron. España sí que la exige en los siguientes supuestos (RD 81/2014 art.10.5, 15 y Anexo II):

a) Ante cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche y que se considera, por tanto, asistencia hospitalaria.

b) Independientemente de su naturaleza hospitalaria o no, aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud que han sido seleccionadas en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico. Estas prestaciones se mencionan exhaustivamente en el listado contenido en el RD 81/2014 Anexo II que en algunas entradas resulta controvertido y deberá superar el control de razonabilidad y proporcionalidad para no ser consideradas obstáculos no justificados a la libre prestación de servicios.

Como se verá, la concesión de esta autorización se supedita a los mismos requisitos que la concesión del documento portable S2 en el marco de los Reglamentos de coordinación para una asistencia programada. En todo caso su concesión ha de supeditarse a criterios objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano por los beneficiarios. Además la solicitud debe ser canalizada a través de un procedimiento accesible y ser tramitada con imparcialidad en un plazo razonable, como también sucede en el marco de los Reglamentos (TJCE 12-7-01, asuntos Smits y Peerbooms C-157/99EDJ 2001/15871 y TJCE12-7-01Vanbraekel C-368/98EDJ 2001/15877).

Las razones por las que cabe la denegación de la autorización en España son las siguientes:

a) Cuando se trate de una prestación no incluida en la cartera común de servicios del SNS o, en su caso, la cartera complementaria de la Comunidad Autónoma correspondiente, o no reúna las condiciones en las que se presta;

b) Cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente, según una evaluación clínica, vaya a exponerse a un riesgo que se considere inaceptable, teniendo en cuenta la evidencia del beneficio potencial que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza solicitada.

c) Cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial como consecuencia de la asistencia sanitaria transfronteriza considerada.

d) Cuando la prestación vaya a ser proporcionada por un proveedor de asistencia sanitaria que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto a las normas y directrices de calidad y seguridad del paciente.

e) Cuando la atención sanitaria pueda prestarse en el territorio nacional en un plazo que sea médicamente justificable. Para decidir cuál es ese plazo se ha de realizar una evaluación clínica individualizada teniendo en cuenta el estado de salud de cada paciente, la posible evolución de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada. Adicionalmente, pueden tenerse en cuenta los plazos expresados en el RD 1039/2011 dónde se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del SNS y las normas de garantías de tiempos de espera vigentes en cada CC.AA.

En España la resolución motivada con la concesión o no de la autorización debe notificarse en un plazo máximo de 45 días desde la recepción de la solicitud. Al igual que señalamos respecto del reconocimiento del propio reembolso el silencio de la administración es positivo (RD 81/2014 art.16).

B) Exigencia de evaluación previa

España  supedita el reembolso a lo que denomina una evaluación previa que justifique la indicación de la prestación sanitaria que se debe proporcionar al paciente, esta posibilidad estaba presente en la propia Directiva 2011/24/CE art. 7.7 en lo que se podría considerar un primer filtro. El legislador nacional concreta además que dicha evaluación se llevará a cabo por un médico de atención primaria, cuando se realice en España; sin que quede claro en quién debe recaer cuando se preste en otro Estado miembro. En ningún caso estas evaluaciones pueden constituir situaciones de discriminación u obstáculos a la libre circulación de los pacientes, los servicios o los bienes, salvo justificación objetiva (RD 81/2014 art.10.4.2º; Dir 2011/24/UE art.7). Este polémico requisito parece salvado cuando el beneficiario que visita a un especialista o se realiza una prueba en otro Estado miembro estuviera ya provisto de un volante nacional que hubiera avalado la percepción de esa misma cobertura sanitaria en España.

Desde un punto de vista procedimental hay que señalar que la solicitud de reembolso se ha de dirigir al servicio sanitario autonómico o al INGESA en el caso de Ceuta y Melilla estableciéndose en el RD 81/2014:

a) Un plazo máximo de 3 meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida en otro Estado miembro, considerando que se trata de una prestación de Seguridad Social el establecimiento de este plazo, choca frontalmente con los plazos de prescripción establecidos en la normativa de Seguridad Social.

b) Que se presentará de acuerdo con el formato que se establezca y siempre acompañada de los documentos que se incluyen en el RD 81/2014 Anexo I, destacando la necesidad de qu la factura sea lo más detallada posible, identificando los diversos conceptos asistenciales realizados, el importe de cada uno de ellos y la fecha de realización. También se exige la prescripción médica o el informe médico de la atención prestada, comenzando por la razón clínica de la propia asistencia sanitaria diagnóstica y terapéutica realizada preferiblemente usando un código de identificación homologado (CIE9-MC o similares). Todo ello para facilitar la valoración de la procedencia y cuantía del reintegro del coste real de la prestación sanitaria y facilitar la continuidad del tratamiento y las revisiones en España.

c) La administración competente tiene un plazo máximo de 3 meses para la notificación de la resolución del procedimiento de reembolso, a partir de la fecha de recepción de la solicitud por la autoridad sanitaria competente. Hay que tener en cuenta que transcurrido tal  plazo, sin que hubiera recaído resolución expresa, se puede entender estimada la solicitud por silencio administrativo positivo (L 30/1992 art.43; RD 81/201 art.14.7).

Finalmente hay que tener en cuenta que para favorecer la continuidad de la atención sanitaria se garantiza que el paciente que reciba asistencia sanitaria en otro Estado miembro tiene derecho a (RD 81/2014 art.5):

a) Disponer de una copia, en el soporte adecuado, de los informes clínicos, y de los resultados de pruebas diagnósticas y/o procedimientos terapéuticos, difundiéndose el procedimiento para su acceso. Desde las administraciones públicas se ha de promover el acceso electrónico a la documentación clínica por medio de los sistemas de información dispuestos a tal efecto por el ordenamiento jurídico.

b) Al seguimiento sanitario en España tras recibir la atención sanitaria, de igual forma que si la asistencia recibida en otro Estado miembro se hubiera prestado en España.

c) Al reconocimiento y dispensación de las recetas expedidas en ese otro Estado miembro y respondan al modelo comunitario establecido (RD 1718/2010 art.15 bis redacc RD 81/2014; Dir 2012/52/UE y Dir 2011/24/UE).

II.- Vía de los Reglamentos de coordinación de la Seguridad Social (Rgto CE/883/2004 y Rgto CE/987/2009)

El reembolso de gastos sanitarios por cobertura en otro Estado miembro que establece el Real Decreto no es una novedad absoluta, pues desde hace más de 60 años existe la posibilidad de que tales asegurados reciban asistencia sanitaria en otro Estado miembro al amparo de los Reglamentos de coordinación de la Seguridad Social  (actualmente Rgto CE/883/2004 y Rgto CE/987/2009). En su marco y con el objetivo de preservar la libre circulación de  ciudadanos asegurados a los sistemas de Seguridad Social, se prevén -en lo que aquí interesa y de forma muy resumida- los dos siguientes supuestos de asistencia programada y no programada, ambos afectados por la libre prestación de servicios sanitarios y que analizaremos a continuación de forma más detenida.

Debe señalarse que los Reglamentos también establecen la cobertura en caso de cambio de residencia a otro Estado miembro, siempre a cargo del Estado competente. Sin embargo, no vamos a hacer referencia a esta posibilidad, pues dicho cambio elimina el elemento transfronterizo e impide que esta situación quedé afectada por la libre prestación de servicios en la que se funda la Directiva 22/2011/CE y el propio RD 81/2014 (TJCE 16-7-09, asunto Petra Von Chamier Glisczinski C-208/07EDJ 2009/143614).

A) Asistencia no programada

Se trata de aquella que se produce durante una estancia temporal sin finalidad médica (por ejemplo vacaciones o viaje de negocios). En tales supuestos los Reglamentos prevén que el asegurado tiene derecho a la asistencia sanitaria necesaria (no necesariamente urgente o inmediata) desde el punto de vista médico, con el objeto de que pueda proseguir su estancia en condiciones médicas seguras (Rgto CE/883/200429-4-2004 art.19; Rgto CE/987/200916-9-2009 art.25). El derecho a asistencia sanitaria –siempre en el marco de la Seguridad Social- en el Estado de destino se acredita mediante la tarjeta sanitaria europea. En España dicha tarjeta se expide por la entidad gestora (normalmente el INSS) en cualquier Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) e incluso telemáticamente, con validez por un periodo de dos años y con una duración de 4 años para los pensionistas (ResolX21112005/2 INSS 21-11-05EDL 2005/171449).

El asegurado español es tratado igual que los asegurados del Estado de destino en todos los sentidos, incluso recibiendo prestaciones no incluidas en nuestra cartera de servicios pero sí en la de destino. Cobertura que deberá también ser reintegrada y abonada por España cuando sea necesaria para que el paciente prosiga la estancia. En este sentido, y salvo que en el Estado de destino los asegurados abonen el tratamiento y luego soliciten reembolso, lo normal es que los reembolsos se hagan entre instituciones sin que el paciente deba adelantar más cantidad que el posible copago. Los Estados miembros, por imperativo del Derecho de la UE, no deben cubrirlo, ni siquiera cuando las tarifas del Estado de origen son superiores a las del Estado de destino (el ahorro intrínseco sólo beneficia al sistema no al paciente). En efecto, en el marco de la asistencia no programada no cabe el denominado “complemento Vanbraekel” al considerarse, a mi modo de ver de forma muy controvertida, que la libre prestación de servicios no está en juego (TJUE 15-6-10, Comisión vs Reino de España C-211/08EDJ 2010/91287). Conviene recordar, no obstante, que las normas nacionales pueden ser más tuitivas, como sucede en España en el caso de urgencia vital en otro Estado miembro de la UE, en cuyo marco se asume el reintegro completo de gastos médicos incluido el copago (TS unif doctrina 4-3-10, JUR 162605Rec 1504/09EDJ 62118). Así, por ejemplo, si se encuentra indispuesto en el Algarve, aunque no sea urgente, puede dirigirse a un médico de la red sanitaria portuguesa, cuyo sistema de Seguridad Social emitirá una factura por la asistencia allí recibida al sistema español. La asistencia sanitaria portuguesa debe tratarle igual que un asegurado portugués. Por la vía de los Reglamentos no podrá elegir dirigirse a un hospital privado portugués ajeno a la Seguridad Social pero no tendrá que adelantar el pago y si ante la inexistencia de copago la asistencia sanitaria transfronteriza le resultará absolutamente neutra desde un punto de vista económico. Si se rompiera una cadera en Eurodisney y le trasladaran a un hospital francés dónde le operasen, Francia facturaría a España el gasto sanitario según sus propias tarifas pero usted debería afrontar el abono de la tasa de hospitalización que todo asegurado asume en Francia.  

En cualquier caso, debe recordarse que el objetivo del viaje al otro Estado miembro no puede ser recibir la prestación sanitaria; cuestión por otro lado, bien difícil de controlar por las Administraciones involucradas. En efecto, si se acreditase que la finalidad del viaje era sanitaria estaríamos ante una asistencia sanitaria programada que, al menos al amparo de los Reglamentos, exige para su reembolso que el paciente goce en todo caso de una autorización previa.

Los enfermos crónicos, no obstante, tienen derecho al desplazamiento y a la cobertura sanitaria en otro Estado miembro. Únicamente cuando precisen prestaciones accesibles en una unidad médica especializada o por personal o equipo especializado se les puede exigir un acuerdo previo con la unidad médica del Estado de destino con el objeto de garantizar el acceso a la cobertura durante su estancia temporal. Sin ánimo exhaustivo la Comisión Administrativa para la Coordinación de la Seguridad Social menciona, por ejemplo, entre tales tratamientos: diálisis renal, oxigenoterapia, quimioterapia… (CACSSS Decisión Nº S3, DOUE C-106, 24-4-10, art.1.3).

B) Asistencia sanitaria programada

Se trata de aquella que se produce en el marco de un desplazamiento que precisamente tiene un objetivo sanitario y que se caracteriza, en el marco de los Reglamentos, por exigir en todo caso la autorización previa. El antiguo formulario E-112, está siendo sustituido por la transmisión de datos entre las instituciones o los organismos de enlace vía electrónica, mediante el documento electrónico estructurado S2 (Rgto CE/883/200429-4-2004 art.20; Rgto CE/987/200916-9-2009 art.1.d, 4, 5 y 26). En España la autorización para recibir asistencia hospitalaria programada en otro Estado miembro la concede el INSS con informe vinculante de los sistemas sanitarios autonómicos. La misma no puede denegarse si, estando incluido el tratamiento requerido en la cartera de servicios del Estado autorizante, un tratamiento con el mismo grado de eficacia no puede dispensarse en España en tiempo útil en dicho Estado miembro. Para valorar si el paciente ha de soportar la demora se ha de hacer un análisis médico individualizado del caso, considerando la evolución probable de la enfermedad, sus antecedentes, dolor o discapacidad del paciente (TJCE 12-7-01, asuntos Smits y Peerbooms C-157/99EDJ 2001/15871; TJCE 13-5-03, asunto Müller-Fauré C-385/99EDJ 2003/9419). Como sucedía con la autorización del RD 81/2014, esta también se vincula al mal funcionamiento del sistema en el que está asegurado el paciente y a la existencia de listas de espera. Un Estado sin demora alguna en la prestación sanitaria no habrá de autorizar la cobertura en ningún otro Estado miembro.

Ante una denegación, el paciente disconforme puede acudir a la vía judicial, en España ante el orden jurisdiccional social por denegación de una prestación de Seguridad Social (LRJS art. 2.o). Si finalmente se demostrara que la denegación de la autorización fue infundada y el beneficiario ya la recibió y corrió con los gastos, el órgano jurisdiccional nacional debe obligar a la institución competente, con arreglo a las normas procesales nacionales, a reintegrar a dicho beneficiario el importe que normalmente habría abonado si la autorización se hubiese concedido debidamente.

El paciente autorizado no ha de soportar ningún gasto, la autorización garantiza el abono de la tarifa por el Estado que la expidió, normalmente el paciente no ha de adelantar el pago. Solamente de nuevo queda al margen de esta completa cobertura el copago sanitario. Sin embargo, la situación es distinta a la mencionada en el marco de la asistencia sanitaria no programada. En este caso, a solicitud del beneficiario, se prevé –con el objetivo de preservar la libre prestación de servicios- el abono de la eventual diferencia positiva entre la tarifa del Estado del que el paciente es beneficiario (el de origen por ejemplo España) y de aquel al que se desplazó para recibir la asistencia hospitalaria incluyendo España (por ejemplo Francia). Si existe un saldo a favor del paciente, el copago puede cubrirse totalmente o parcialmente. El abono de este complemento también denominado “complemento Vanbraekel” al haberse establecido por el Tribunal de Justicia al resolver tal asunto, fue finalmente reconocido normativamente en el Reglamento de desarrollo (Rgto CE/987/200916-9-2009 art.26.B.7).

III.- Articulación de las dos vías de la UE

La existencia de dos vías de reembolso podría haberse evitado incluyendo la vía jurisprudencial -basada en la libre prestación de servicios- en los propios Reglamentos de coordinación que, a mi modo de ver, era su sitio natural. A falta de tal integración se hace necesaria su articulación, pues es necesario conocer en todo caso cuál es la vía de reembolso aplicable.

Sobre esta cuestión hay que tener en cuenta, en primer lugar, la imposibilidad de usar ambas vías simultáneamente, pues no cabe un doble reembolso (Dir 2011/24/UE Exposición de motivos punto 30). Nada evita, sin embargo, que los pacientes usen alternativamente y de forma consecutiva en relación a distinta cobertura ambas vías. Así, por ejemplo, parece que se está utilizando la vía de la Directiva para el reembolso de la visita a un especialista concreto y luego se solicita el S2 para obtener la cobertura del Reglamento en una intervención quirúrgica asociada a la primera consulta.

La regla fundamental de articulación es la siguiente: los pacientes no pueden ser privados de los derechos más beneficiosos que les puedan proporcionar los Reglamentos cuando ambas vías sean aplicables  (Dir 2011/24/UE Exposición de motivos punto 28 y 31). ¿Dónde me pueden informar de cual es más beneficiosa? En cada Estado miembro se ha establecido un punto nacional de contacto que debe informar a los pacientes de los derechos de reembolso que les asisten por ambas vías. En España el Ministerio de Sanidad ha establecido un punto nacional de contacto con sede en Madrid (http://www.msssi.gob.es/pnc/home.htm). Desde su página web se están estableciendo normalmente enlaces a los puntos de información de los servicios sanitarios de las 17 Comunidades autónomas. La información que proporciona dicho punto nacional de contacto siempre ha de distinguir entre los derechos que derivan de los Reglamentos de coordinación de los que surgen del RD 81/2014 y la Directiva que incorpora (RD 81/2014 art. 9). Una vez debidamente informados, a los pacientes sólo se les aplica la vía de la libre prestación de servicios, esto es, la del RD 81/2014, si manifiestan explícitamente su opción por la misma, pues a falta de tal decisión expresa se aplican los Reglamentos a priori más beneficiosos, considerando que pueden generar un reembolso completo de gastos, en muchos casos sin necesidad de adelantar el pago  (Dir 2011/24/UE art.5.b) y RD 81/2014 art.1.2º y 5.1). Concretamente se establece que si se solicita autorización vía el RD 81/2014 y concurren los requisitos para autorizar la asistencia a través de los Reglamentos (con expedición del documento portable S2), se aplica la vía de reembolso del Reglamento salvo que el paciente solicite expresamente la aplicación del RD 81/2014.

La pregunta siguiente será por tanto ¿cuándo es más beneficiosa la vía de la libre prestación de servicios? ¿Cuándo será recomendable acudir a la vía del RD 81/2014 a pesar de que se debe adelantar el pago? Resumidamente se podrían establecer los siguientes supuestos:

En primer lugar, cuando el paciente desea acudir a un servicio sanitario privado de otro Estado miembro que no esté cubierta por los Reglamentos de coordinación al ser ajeno al sistema de Seguridad Social del Estado de destino. También cuando pretende una cobertura –comprendida en la cartera de servicios española- pero que no se prevé en el sistema público del Estado de destino, obligándole a recurrir al sector privado. En estos casos la libre prestación de servicios, el RD 81/2014, es la única opción porque los Reglamentos no son aplicables.

En segundo lugar,  cuando se deniega la autorización S2 en el marco de los Reglamentos y en el marco del Real Decreto no se precisa autorización por tratarse de una asistencia ambulatoria no contemplada  en el listado del RD 81/2014 Anexo II.

En tercer lugar, cuando se trate de una asistencia no programada en un Estado miembro que impone un copago. En efecto, si las tarifas españolas son superiores a las del Estado de destino junto con dicho copago, el paciente sólo podrá ser reintegrado total o parcialmente en el marco del RD 81/2014, al estar prohibido al amparo de los Reglamentos aplicar el mencionado complemento Vanbraekel.

Por último, debe tenerse presente que el Derecho de la UE en general (ni los Reglamentos ni la Directiva) no avala el abono de gastos conexos a la asistencia sanitaria transfronteriza, esto es, los viajes, los gastos de acompañantes etc. De manera que en el caso de una asistencia hospitalaria sólo son reembolsables los atinentes al coste de las prestaciones médicas propiamente dichas y a los gastos indisolublemente unidos como, por ejemplo, los de estancia del paciente en el centro hospitalario (TJCE n16-5-06, asunto Watts C-372/04EDJ 2006/48678; TSJ C.Valenciana 13-3-08, JUR 226970Rec 1239/07EDJ 116901). Estos gastos únicamente deberían estar cubiertos en tanto en cuanto el ordenamiento nacional prevea su cobertura en supuestos meramente internos. En este sentido se ha considerado que no es contrario al Derecho de la UE que una norma nacional que —como la española— otorga cobertura adicional en caso de urgencia vital y no en el supuesto de autorización al amparo de los reglamentos (TJCE 15-6-06, asunto Acereda Herrera C-466/04EDJ 2006/80750 sobre denegación de reintegro de ciertos gastos de transporte sanitario; TSJ Cantabria 5-10-06, AS 2620Rec 150/04EDJ 296010).

IV Conclusiones

El Real Decreto 81/2014 crea una nueva posibilidad de reembolso por asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la UE que se suma a la existente en el marco de los Reglamentos a los que indirectamente está dando difusión. Esta nueva normativa, al igual que la Directiva que incorpora, no pretende fomentar la libre circulación de pacientes sino garantizar la libre prestación de servicios sanitarios por proveedores tanto públicos como privados. Al mismo tiempo abre nuestro sistema sanitario a los pacientes de otros Estados miembros cuya llegada se espera como una gran oportunidad desde el sector sanitario privado. Sin embargo, su entrada no parece que vaya a tener una gran repercusión en nuestro ya saturado sistema público salvo en departamentos muy especializados y de prestigio internacional.

Este sistema basado en la libre prestación de servicios concurre con el establecido en los Reglamentos de coordinación cuyo objetivo es preservar la libre circulación de los ciudadanos asegurados a la Seguridad Social. Cuando sean aplicables ambas vías, las medidas más tuitivas establecidas en los Reglamentos se aplican de oficio de forma preferente en tanto en cuando no se demuestre el carácter más protector de la aplicación del Real Decreto por el que el paciente, debidamente informado, debería optar expresamente.

Es necesario que los pacientes españoles conozcan sus derechos a la asistencia sanitaria transfronteriza, tanto los del RD 81/2014 como los de los Reglamentos, pues esta podrá ser, en algunas ocasiones, una solución a los problemas de listas de espera  y saturación del sistema nacional de salud acrecentados por la crisis económica.